Wir danken Herrn Dr. Thoma, Ärztlicher Direktor der Algesiologikum GmbH und Chefarzt der Klinik für Schmerzmedizin, für einen informativen und lebhaften Vortrag zum Thema Opioide in der Schmerzmedizin in unserer letzten Schmerzkonferenz.

Opioide: Fluch oder Segen?

In den Medien lesen und hören wir immer häufiger die Schreckensnachricht, in Deutschland drohe die gleiche Opioid Krise/ Epidemie, wie sie aus den USA seit Ende der 90er Jahre berichtet wird.

Kann man die Situation dort und die dort geltenden Rahmenbedingungen überhaupt mit Deutschland vergleichen?

Dazu zunächst die Geschichte dieser Krise in den USA. 1995 hat das amerikanische Pharmaunternehmen Purdue Pharma Oxycontin, ein Schmerzmittel aus der Gruppe der starken Opioide mit dem Wirkstoff Oxycodon auf den Markt gebracht. Im Unterschied zu Deutschland, wo für Betäubungsmittel (BtM) bzw. starke Opioide strenge Abgabevorschriften gelten, wurden Opioide in den USA jahrelang ohne jede Kontrolle in sogenannten „Schmerztherapiezentren“ verkauft. Aggressives Marketing und intensive Lobbyarbeit machten es Purdue Pharma möglich, Oxycontin schnell zum umsatzstärksten Arzneimittel der Welt zu machen. Purdue Pharma bewarb das starke Opioid damit, dass die spezielle Ummantelung der Tablette eine gleichmäßige Abgabe des Wirkstoffes über 12 Stunden in den Blutkreislauf sicherstelle und damit eine potentiell süchtig machende Spitzenkonzentration des Wirkstoffes im Blut verhindere. Diese Besonderheit mache das Medikament sehr sicher und minimalisiere das Suchtpotential. so Purdue Pharma. Lange wurde das geringe Suchtpotential auch in der Packungsbeilage aufgeführt. Vertreter des Unternehmens überzeugten verschreibende Ärzt*innen von dieser „Sicherheit“ und „drängten“ sie geradezu, das Mittel auch bei moderaten Schmerzen in hohen Dosen zu verschreiben. Zeige der/die Patient*in Symptome einer Abhängigkeit, wurden diese durch eine Unterversorgung erklärt und dazu geraten, die Dosis zu steigern. So dauerte es nicht lange und Oxycontin wurde bei fast jedem Schmerz verschrieben, seien es gelegentliche, leichte Rückenschmerzen oder Zahnschmerzen nach einem Zahnarztbesuch. Viele Menschen, insbesondere Menschen aus der Arbeiterklasse in amerikanischen Kleinstädten, wurden innerhalb kurzer Zeit abhängig, mit allen denkbaren negativen Konsequenzen.

Sehr lange wurde diese Entwicklung verkannt oder aber bewusst ignoriert

Heute ist die Drogenüberdosis eine der häufigsten Todesursachen in den USA für Menschen unter 50 Jahren. Viele sind durch legal verschriebene Opioide in die Abhängigkeit gerutscht und im Verlauf der Suchterkrankung auf illegal erworbene Opiate umgestiegen.

Wie ist die Lage in Deutschland und könnte es auch hier zu einer solchen Situation kommen?

In Deutschland ist die Verschreibung von Opioiden deutlich strenger reglementiert als in den USA. Diese Reglementierung geht einher mit einer stark an wissenschaftlich konsentierten Leitlinien ausgerichteten ärztlichen Behandlungspraxis. Hervorzuheben ist in diesem Zusammenhang die sogenannte LONTS, die wissenschaftliche Leitlinie zur Langzeitanwendung von Opioiden bei chronischen Nicht Tumorbedingten Schmerzen, für die es auch eine im Netz zu findende Version für Patient*innen gibt.
LONTS standardisiert die Handlungsmöglichkeiten, an der sich verschreibende Ärzt*innen orientieren können/ sollen. In Deutschland werden die Entwicklungen vor dem Hintergrund der dramatischen Lage in den USA besonders aufmerksam verfolgt und die Zahl der Verschreibungen genau erfasst. Bzgl. der Entwicklung der Langzeitverordnungen von opioidhaltigen Schmerzmitteln (Langzeit beschreibt eine Verschreibung in mindestens 3 zusammenhängenden Quartalen) gilt festzuhalten, dass diese seit 2012 nicht zugenommen haben. Auch bei Einzelverordnungen kann man seit 2016 keinen Anstieg verzeichnen.

Aus der LONTS Leitlinie ergeben sich die folgenden Empfehlungen:

1. Chronische Schmerzen sollten in erster Linie durch eine Kombination verschiedener Therapiebausteine behandelt werden (physikalische, medikamentöse und ggf. psychologische Maßnahmen).
2. Opioidhaltige Schmerzmittel sollen nur angewendet werden, wenn andere Therapiemaßnahmen, oder andere Schmerzmittel nicht wirksam waren oder vertragen wurden.
3. Die Entscheidung, ob ein Opioid bei der Behandlung eingesetzt wird, sollte durch Patient*in und Ärzt*in gemeinsam entschieden werden.
4. Opioidhaltige Schmerzmittel sind eine Behandlungsoption für eine 4-12-wöchige Therapie bei chronischen Rückenschmerzen und chronischen Schmerzen bei Gelenkverschleiß, diabetischer Nervenschädigung und nach Gürtelrose.
5. Eine Langzeitanwendung (länger als 3 Monate) ist bei chronischen Rückenschmerzen, chronischen Schmerzen bei Gelenkverschleiß und chronischen Schmerzen bei Nervenschädigung möglich, wenn der/die Patient*in in der Einstellungsphase eine für ihn/sie bedeutsame Schmerzreduktion bei gleichzeitiger guter Verträglichkeit erlebt hat.
6. Opioidhaltige Schmerzmittel sollten nicht bei Migräne, Spannungskopfschmerzen, chronischen Unterbauchschmerzen der Frau, Reizdarmsyndrom, Fibromyalgiesyndrom (FMS),  seelischen Störungen mit dem Leitsymptom Schmerz und in der Schwangerschaft eingesetzt werden.
7. Die Einnahme opioidhaltiger Schmerzmittel kann zu körperlicher Abhängigkeit führen. Das Risiko einer Suchtentwicklung (starkes Bedürfnis das Medikament zu nehmen, um sich zu berauschen) von opioidhaltigen Schmerzmitteln bei bestimmungsgemäßen Gebrauch, ist gering, wenn Opioide nach strengen Regeln und mit großer Sorgfalt verschrieben werden.

So soll die Verordnung durch nur eine/n Ärzt*in erfolgen, der regelmäßig den Therapierfolg überprüft. Der/die Ärzt*in/Schmerztherapeut*in sollte die Indikation sehr sorgfältig stellen, dabei auf Kontraindikationen achten. Es sollten retardierte, also lang wirksame Präparate zum Einsatz kommen, die nach einem festen Zeitschema genommen werden. Es sollen mit der/dem Patient*in Therapieziele zu Beginn der Verordnung festgelegt und bei Nichterreichen das Opioid wieder ausgeschlichen werden.

Die Therapie mit opioidhaltigen Analgetika (Schmerzmitteln) ist dann schrittweise zu beenden, wenn:

• in der Einstellungsphase (maximal 12 Wochen) keine für den/die Patient*in bedeutsame Schmerzreduktion erreicht wurde.
• (aus Patient*innen und/oder Ärzt*innensicht) bedeutsame und nicht ausreichend therapierbare Nebenwirkungen auftreten.
• während der weiteren Behandlung ein Wirkverlust der Opioide auftritt und dieser durch Anpassung der Dosis in einem moderaten Bereich, oder Wechsel des Opioids nicht verhindert werden kann.
• eine für den/die Patient*in bedeutsame Schmerzreduktion durch andere medizinische Maßnahmen (z.B. Operation, ausreichende Behandlung des Grundleidens) oder physiotherapeutische oder physikalische oder psychotherapeutische Maßnahmen erreicht wird.
• während der Behandlung Anzeichen für einen Fehlgebrauch auftreten (wie eigenständige Erhöhung der Dosis, Einnahme nicht zur Schmerzreduktion, Verordnung durch mehrere Ärzt*innen) und von Ärzt*in und Patient*in nicht durch gemeinsame Maßnahmen verändert werden können.
• der/die Patient*in die von der/dem Ärzt*in verordnetem opioidhaltigen Analgetika nicht bestimmungsgemäß oder missbräuchlich verwendet (z.B. um sich zu berauschen)

Viele auf Schmerzmittel angewiesene Patient*innen würden die Opioid Einnahme gerne beenden. Sie leiden unter Nebenwirkungen, an der Stigmatisierung, oder haben grundsätzlich Bedenken hinsichtlich eines langfristigen Konsums. Zudem fühlen sie sich den verschreibenden Ärzt*innen und evtl. aufkommenden Änderungen im gesellschaftlichen/ gesundheitspolitischen Konsens ausgeliefert. Allerdings zögern viele, sich auf eine Entwöhnung einzulassen. Vielleicht haben sie die Entwöhnung schon einmal erfolglos versucht, sie empfinden Misstrauen, leiden unter Entzugssymptomen, oder ihre Schmerzen werden während der Dosisreduktion schlimmer. An dieser Stelle muss der/die Ärzt*in dem/der Patient*in stets auf Augenhöhe begegnen und auf dessen Ängste und Sorgen eingehen. Sollte eine Entwöhnung aus Patient*in- oder Ärzt*insicht sinnvoll sein, wird gemeinsam das Vorgehen abgestimmt. Entscheidend für den Erfolg ist eine gesicherte ambulante Weiterbehandlung und das Bestehen einer langfristigen Behandlungsalternative.

Zusammengefasst lässt sich festhalten, dass wir in Deutschland im Moment nicht von einer Opioid Krise ausgehen. Die Verschreibung von Opioiden ist streng reglementiert und die Ärzt*innen sensibilisiert und aufgeklärt. Bei der Verordnung von Opioiden gibt es hierzulande standardisierte Vorgehensweisen. Halten sich Patient*innen und Ärzt*innen an diese, dann schützt uns das vor der Entwicklung einer Opioidkrise.